Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД)

Що таке грижа стравохідного отвору діафрагми

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) — це стан, при якому частина шлунка підіймається з черевної порожнини у грудну клітку. Зміщення відбувається через природний отвір у діафрагмі — м'язовій перегородці. Інші назви стану — грижа стравоходу, діафрагмальна грижа.

Анатомічно правильним положенням шлунку є розташування у черевній порожнині. Але якщо тканини діафрагми слабшають, а природний отвір розширюється, то є ризик зміщення — грижі. Залежно від стадії та типу грижі через стравохідний отвір можуть зміщуватися:

• кардіальний (початковий) відділ шлунка, що йде відразу за стравоходом;
• верхня частина шлунка (дно);
• велика частина шлунка;
• у рідкісних випадках — петлі кишківника або інші органи черевної порожнини.

Діафрагмальна грижа є доволі поширеним патологічним станом серед людей старшого віку. За даними різних досліджень, грижу стравоходу виявляють приблизно у 10–20% дорослого населення, а після 50–65 років її частота тільки зростає. У жінок та пацієнтів з ожирінням ГСОД зазвичай виявляють частіше. У деяких людей грижа не викликає виражених симптомів, тому може бути діагностована випадково — під час планової гастроскопії або рентгенологічного обстеження.

Чому виникає грижа стравохідного отвору діафрагми?

Грижа стравохідного отвору виникає через вікове ослаблення тканин діафрагми та/або підвищення тиску в черевній порожнині. Через це зв'язки, що мають утримувати шлунок у правильному положенні, не справляються з головною задачею, а частина шлунка поступово зміщується вгору.

Основні причини розвитку ГСОД:

1. Вікові зміни. Після 35–40 років поступово знижується еластичність сполучної тканини, зокрема й зв'язок діафрагми, тому зростає ризик зміщення внутрішніх анатомічних структур.
2. Підвищення внутрішньочеревного тиску. Зайвий тиск у животі буквально «штовхає» шлунок вгору, що може сприяти формуванню грижі. Підвищення внутрішньочеревного тиску викликають дуже різні стани, зокрема: вагітність, ожиріння, хронічні закрепи, важка фізична праця, заняття силовими видами спорту, хронічний кашель (наприклад, при бронхіті або курінні).
3. Вроджена слабкість сполучної тканини чи інші анатомічні особливості. У деяких людей ГСОД виникає через слабкий зв'язковий апарат діафрагми, ширший стравохідний отвір чи вроджену схильність до пролапсу органів при навантаженнях.

У сучасному світі ожиріння є одним із ключових факторів ризику ГСОД. Зайва вага провокує постійне підвищення внутрішньочеревного тиску та посилення симптомів рефлюксу. При ожирінні видалення грижі стравоходу може поєднуватися з баріатричною операцією, що дає подвійний ефект при одному хірургічному втручанні та одному періоді реабілітації.

Які симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми?

Типові скарги при грижі стравохідного отвору діафрагми найчастіше обумовлені закидом кислого вмісту зі шлунка (шлункової кислоти) у стравохід. Основні симптоми ГСОД:

• Печія. Відчуття печіння за грудиною або в горлі, що часто посилюється після їди, кави, жирної або гострої їжі, в положенні лежачи, зокрема вночі.
• Кислотний рефлюкс та відрижка кислим вмістом або повітрям. Відчуття «підкочування» їжі назад у стравохід.
• Біль за грудиною. Може бути тупим, пекти або стискати грудину. Зазвичай посилюється після прийому їжі або в горизонтальному положенні.
• Утруднене ковтання (дисфагія). ГСОД викликає відчуття «застрягання» їжі в стравоході чи «кому» у горлі. Частіше виникає при прогресуванні патології, може тимчасово з'являтися та зникати.
• Позастравохідні прояви, зокрема хронічний кашель та осиплість голосу, що не пов'язані з застудою.

Важливо знати! Біль за грудиною при грижі стравоходу може повністю імітувати симптоми серцевого нападу та навпаки. Самостійно відрізнити серцевий біль від симптомів ГСОД неможливо без фахівця, а інколи навіть обстеження. Якщо з'являється раптовий сильний біль у грудях, особливо з задишкою та загальною слабкістю, або він «віддає» в руку чи щелепу, потрібно відразу звернутися за невідкладною медичною допомогою.

Чим небезпечна грижа без лікування (ускладнення)

Без лікування грижа стравохідного отвору діафрагми може призводити до хронічного запалення стравоходу (рефлюкс-езофагіт) та невідкладних станів у разі защемлення. У частини пацієнтів можуть розвиватися й інші серйозні ускладнення, які потребують хірургічного втручання. Головні небезпеки ГСОД:

• Рефлюкс-езофагіт, тобто хронічне запалення слизової стравоходу через постійний закид шлункової кислоти. Без лікування може викликати ерозії тканин тощо.
• Защемлення грижі. Характерне ускладнення для параезофагеальних гриж, що порушує нормальне кровопостачання тканин шлунку та потребує невідкладної медичної допомоги.
• Стравохід Барретта. Це передраковий стан, при якому під впливом кислотного рефлюксу змінюються клітини слизової стравоходу. Таке ускладнення виникає у невеликої частини пацієнтів з ГСОД, потребує регулярного спостереження у гастроентеролога.
• Анемія. Виникає через постійні невеликі втрати крові зі слизових шлунка та стравоходу. Анемія може довго залишатися непоміченою, бо часто проявляється лише загальною слабкістю.

Які обстеження потрібні для підтвердження ГСОД

Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми спирається на інструментальні методи дослідження — ФГДС (гастроскопію) та рентгенологічне дослідження стравоходу з контрастом. Додатково можуть призначатися функціональні тести, що необхідні для уточнення рефлюксу та моторики стравоходу. Основні методи діагностики ГСОД:

• ФГДС (гастроскопія). Перший та базовий метод обстеження, що дозволяє оцінити стан слизових стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, виявити ознаки рефлюкс-езофагіту, ерозії, запалення.
• Рентгенографія стравоходу з контрастом (барієвою сумішшю). Це найбільш інформативний метод для підтвердження саме грижі стравоходу, бо дає змогу побачити, як частина шлунка зміщується через діафрагму, оцінити розміри грижі та її тип.
• pH-метрія та манометрія стравоходу (за показаннями). Додаткова діагностика дозволяє уточнити причину симптомів, коли картина неочевидна, отримати додаткову інформацію перед операцією при складних випадках. pH-метрія визначає рівень кислотного рефлюксу, а манометрія оцінює роботу м'язів стравоходу та нижнього сфінктера.

Комплексне обстеження потрібне не лише для підтвердження діагнозу, але й для визначення оптимальної тактики терапії — лікування грижі стравоходу без операції або доцільності лапароскопічної фундоплікації.

Як лікують грижу стравохідного отвору діафрагми? Консервативне vs хірургічне

Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми може передбачати консервативні методи чи оперативне втручання. Оптимальний варіант залежить від розміру грижі, вираженості симптомів та наявності ускладнень, а остаточне рішення приймає хірург за результатами діагностики.

Лікування грижі стравоходу без операції застосовується при її невеликих розмірах і помірних симптомах, відсутності ускладнень. Основні методи консервативної терапії:

• дієта з обмеженням жирної, гострої їжі, кави та алкоголю;
• нормалізація маси тіла;
• уникнення переїдання та їжі перед сном;
• підняття головного кінця ліжка;
• інгібітори протонної помпи (ІПП) для зниження кислотності;
• інші симптоматичні медичні препарати.

Консервативне лікування вважається ефективним, коли допомагає контролювати симптоми ГСОД. Але навіть у цьому випадку така терапія не призведе до усунення проблеми — видалення грижі стравоходу. Патологічний стан залишається, а при скасуванні лікування чи поверненні до минулих звичок симптоми часто виникають знову.

Хірургічне лікування — це єдиний дієвий метод усунення зміщення та відновлення правильної анатомії ШКТ. При грижі стравоходу операція показана у таких випадках:

• великі грижі (особливо III ступеня);
• параезофагеальна або змішана грижа;
• неефективність медикаментозної терапії: виражені чи постійні симптоми, що знижують якість життя;
• розвиток ускладнень (езофагіт, стравохід Барретта, кровотечі);
• защемлення грижі.

Фундоплікація за Ніссеном: хід операції крок за кроком

Щоб вилікувати ГСОД, виконується лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном/Тупе + крурорафія. Таке втручання є одним із найбільш поширених і добре вивчених методів, вважається «золотим стандартом» оперативного втручання при грижі стравоходу.

Фундоплікація за Ніссеном передбачає відновлення правильної анатомії стравохідного отвору діафрагми та створення антирефлюксного механізму — лікар формує «манжету» із тканин шлунка, що запобігає закиду кислоти у стравохід. Найчастіше фундоплікація поєднується із крурорафією, тобто зшиванням ніжок діафрагми. Покроково втручання передбачає наступні етапи:

1. Створення доступу до грижі.
2. Повернення шлунка в черевну порожнину.
3. Створення антирефлюксного механізму, зокрема мобілізація дна шлунка, створення «вікна» за стравоходом, формування манжети Ніссена.
4. Крурорафія — зшивання ніжок діафрагми.

Операція виконується лапароскопічно через кілька невеликих проколів у черевній стінці. Лапароскопічна фундоплікація має такі переваги:

• мінімальна травматизація тканин;
• невеликі розрізи та непомітні рубці;
• менший післяопераційний біль;
• коротший період госпіталізації та відновлення.

У середньому лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном разом з крурорафією триває від 1,5 до 3 годин. Точний час залежить від складності випадку, розміру грижі та індивідуальних анатомічних особливостей пацієнта.

Підготовка до операції

Хірургічне лікування діафрагмальної грижі потребує ретельної підготовки. Основні передопераційні обстеження:

• аналізи крові та коагулограма;
• ФГДС, рентген із контрастом (за потреби);
• ЕКГ, консультація терапевта/кардіолога;
• pH-метрія та манометрія стравоходу (за потреби).

Рекомендації напередодні операції:

• втручання проводиться натще — прийом їжі припиняється за 8–12 годин до операції;
• вода — зазвичай не пізніше ніж за 2–4 години;
• також виключаються важкі, жирні страви за добу до втручання.

Протипоказання до операції

Хірургічне лікування може бути відкладене або взагалі не рекомендоване при певних станах. Абсолютні протипоказання:

• тяжкі серцево-судинні захворювання;
• гострі інфекційні процеси;
• тяжка дихальна або ниркова недостатність;
• онкологічні процеси в активній фазі.

Відносні протипоказання:

• контрольований цукровий діабет;
• вагітність;
• загострення хронічних захворювань;
• прийом препаратів, що впливають на згортання крові.

Післяопераційний період і реабілітація

Після лапароскопічної фундоплікації пацієнт перебуває в стаціонарі кілька днів — 1–3 доби. Весь процес відновлення проходить під контролем лікаря. Обмеження після операції:

• уникати важких фізичних навантажень 4–6 тижнів;
• не підіймати тяжкості;
• уникати різких нахилів тулуба;
• спати з трохи піднятим головним кінцем.

Дієта в перші тижні:

• рідка та пюреподібна їжа перші дні;
• поступовий перехід до м'якої, а потім — твердої їжі;
• виключення жирних та гострих продуктів, їжі, що викликає газоутворення;
• дробне харчування невеликими порціями без переїдання.

Повернення до звичного життя: легка активність — через 1–2 тижні; офісна робота — зазвичай через 10–14 днів; повноцінні фізичні навантаження — через 4–6 тижнів (після дозволу лікаря).

Який результат дає операція при грижі стравоходу?

При грижі стравоходу операція відновлює нормальне розташування шлунка та усуває анатомічну причину рефлюксу. У більшості пацієнтів це призводить до повного зникнення печії, покращення травлення та зниження ризику ускладнень. Головні результати фундоплікації:

• Відсутність неприємних симптомів — печії, рефлюксу, болю.
• Нормалізація травлення без відчуття важкості після їди.
• Профілактика ускладнень. Операція виключає защемлення грижі та інші небажані зміни слизової стравоходу.
• Покращення загальної якості життя.