Операція Sadi (біліопанкреатичне шунтування)

Що таке SADI та чому це найпотужніша баріатрична операція

Баріатрична операція SADI (вона ж біліопанкреатичне шунтування) — це високоефективна операція, рекомендована при запущених і складних випадках ожиріння, в тому числі з вираженими супутніми патологіями. Суть методу полягає в поєднанні рукавної резекції шлунка (тобто видалення більшої частини цього органу з формуванням малого шлункового мішка) та дуоденального шунтування. Другий етап забезпечує виведення зі шляху руху їжі до 2,5 метрів тонкої кишки. В результаті, крім механічного обмеження харчування, досягається виражене зниження всмоктування поживних речовин з їжі, що і стає запорукою ефективної втрати ваги — аж до 95-100% від надлишкових кілограмів.

Також після SADI поліпшується гормональний фон, аж до повної ремісії цукрового діабету другого типу. Через те що в ході операції з системи ШКТ «вимикається» велика ділянка тонкого кишківника, після втручання сильно знижується всмоктування мікроелементів і вітамінів, що вимагає певних компенсаторних механізмів, а саме довічного прийому спеціальних добавок.

Чому SADI — це найпотужніша баріатрична операція сьогодні:

1. Забезпечує комплексний вплив, в тому числі дає найвищий ефект мальабсорбції серед усіх методів баріатрії — тобто максимальне зниження засвоєння їжі (всмоктування її поживних речовин).
2. Відмінні результати, аж до позбавлення від 95-100% зайвих кілограмів. Для порівняння при рукавній резекції та класичному шунтуванні показники скромніші — зазвичай близько 65-75%.
3. Виражене скорочення апетиту внаслідок видалення частини шлунка, в якій виробляється гормон голоду — грелін.
4. Гормональні зміни, включаючи нормалізацію рівня глюкози в крові та ремісію цукрового діабету. Показники одужання досягають 95%, що вище, ніж при інших баріатричних втручаннях.

Відзначимо, що SADI зазвичай виконуватися в один етап, тобто в рамках єдиного оперативного втручання. Але може бути прийнято рішення про поділ на дві процедури — спочатку рукавна резекція, а з часом — дуоденальне шунтування.

В цілому біліопанкреатичне шунтування сьогодні є найефективнішим методом боротьби з важкими формами ожиріння та вираженими метаболічними порушеннями на тлі надмірної ваги.

Переваги Sadi

1. Головна перевага цієї операції — найбільш виражений і значний результат у боротьбі із зайвою вагою на тлі інших методів сучасної баріатрії. Протягом року після Sadi вдається позбутися 90-100% надлишкових кілограмів.
2. Стійкий ефект — повторний набір ваги вкрай малоймовірний.
3. Sadi — на сьогодні найбезпечніша операція біліопанкреатичного шунтування на тлі інших методів, зокрема Hess-Marceau або Scopinaro. На тлі цих операцій у Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass найменший ризик розвитку метаболічних ускладнень.
4. Можливість використання як другого етапу боротьби з ожирінням, якщо раніше було виконано рукавну резекцію, але вона не дала очікуваних результатів.

Показання до Sadi

Даний метод біліопанкреатичного шунтування рекомендований пацієнтам з:

• найважчими формами ожиріння, зокрема з індексом маси тіла (ІМТ) понад 50 кг/м2 (якщо надмірна вага менша, то краще використовувати інші баріатричні операції);
• ожирінням та іншими супутніми захворюваннями — насамперед тривалим (понад 10 років) цукровим діабетом другого типу, який погано реагує на консервативну терапію;
• раніше перенесеною рукавною резекцією (гастропластикою sleeve), яка не дала бажаних результатів, або згодом після неї почався повторний набір ваги.

Суть операції

SADI — комбінована баріатрична операція, яка по суті передбачає два основні етапи:

1. Sleeve gastrectomy, тобто рукавна резекція. Баріатричний хірург видаляє більшу частину шлунка, залишаючи тільки вузький «рукав», через який буде проходити їжа. Ця частина втручання дозволяє скоротити споживання їжі за один прийом, прискорює насичення та скорочує відчуття голоду в цілому.
2. Single anastomosis, тобто створення нового з'єднання шлунка з кишківником завдяки дуоденальному шунтуванню. Хірург відсікає 12-палу кишку нижче шлунка та з'єднує її з нижнім відділом тонкого кишківника. Таким чином в системі травлення залишаються приблизно 2,5 метра тонкого кишківника, що відчутно скорочує можливості всмоктування калорій і жирів зокрема.

SADI забезпечує потрійний вплив для зниження ваги:

1. Механічне обмеження кількості їжі через відчутне скорочення розміру шлунка.
2. Мальабсорбція, тобто мінімізація всмоктування поживних речовин. Істотна частина ШКТ виводиться зі шляху руху їжі, тому після хірургічного втручання засвоюється набагато менше калорій, ніж при будь-якій іншій баріатричній операції.
3. Метаболічний ефект, тобто нормалізація гормонів, поліпшення вуглеводного обміну, що найчастіше забезпечує ремісію цукрового діабету другого типу та зниження симптомів інших супутніх ожирінню захворювань.

Як виконується операція Sadi нашими хірургами?

Хірургічне втручання проводиться під загальним наркозом із застосуванням лапароскопічного обладнання. Тобто замість відкритої порожнинної операції в черевній стінці виконується кілька проколів, скорочується болючість і загальні терміни відновлення.

Саме втручання включає два етапи. Спочатку виконується рукавна резекція шлунка з видаленням частини органу та формуванням вузької трубки, через яку проходитиме їжа. Далі здійснюється другий етап, що зачіпає кишківник. Спочатку 12-палу кишку перетинають нижче шлунка. Потім тонкий кишківник відміряють на 250 см і виконують його анастомоз (з'єднання) з раніше перетнутою ділянкою 12-палої кишки.

В окремих випадках, особливо за наявності високих операційних ризиків у пацієнта, між резекцією шлунка та другим етапом Sadi може бути зроблена перерва. Так, спочатку здійснюється рукавна гастропластика, потім пацієнт худне завдяки скороченню об'єму шлунка, а для посилення ефекту виконують другий етап, що зменшує механізми всмоктування поживних речовин.

Нині Sadi є єдиним видом біліопанкреатичного шунтування, який все ще активно застосовується в баріатрії. Хоч головний ефект від втручання полягає в мальабсорбції (зниженні всмоктування поживних речовин), але водночас у системі травлення зберігається 2.5-метрова частина кишки, тоді як інші модифікації, які використовували раніше, скорочували цю ділянку до метра або навіть 70 см.

Після операції пацієнту необхідно довічно додатково вживати вітаміни та мікроелементи, періодично контролювати рівень білка в організмі.

Результати SADI

Основний ефект від операції SADI — виражене схуднення. За період від одного до двох років в середньому пацієнти втрачають понад 70% надлишкової маси тіла, а на практиці показники нерідко перевищують показники у 95% та наближаються до 100%. Крім цього, на тлі інших баріатричних операцій біліопанкреатичне шунтування забезпечує високі довгострокові результати та стабілізацію зниженої ваги у 50-70% всіх пацієнтів.

До інших результатів SADI відноситься наступне:

1. Ремісія цукрового діабету другого типу у 70-95% пацієнтів, а решта досягають нормалізації рівня цукру в крові з меншою кількістю ліків (в тому числі можуть відмовитися від ін'єкційного введення інсуліну).
2. Нормалізація ліпідного обміну та збалансовані показники холестерину в крові, що позитивно впливає на систему кровообігу та мінімізує ризики серцево-судинних патологій.
3. Зниження симптоматики артеріальної гіпертензії (потенційно — до повної ремісії).
4. Позитивні гормональні зміни, аж до стабілізації ключових показників метаболічного обміну.

Важливо! Саме SADI в сучасній баріатрії забезпечує максимальне зниження ваги на тлі рукавної резекції та різних видів гастрошунтування. Але в деяких випадках вибір на користь цього виду втручання недоцільний через найагресивніший вплив на здатності всмоктування ШКТ і необхідність довічного прийому вітамінів і мінералів після операції. У зв'язку з цим базові рекомендації щодо вибору або відмови від SADI такі:

• при індексі маси тіла до 40-50 — зазвичай рекомендуються інші баріатричні операції, в тому числі мінігастрошунтування MGB або метод RYGB;
• при ІМТ 50-60 — SADI можна розглядати, але RYGB/MGB — теж хороший варіант;
• при ІМТ 60+ — SADI є операцією вибору.

Найкраще виконувати SADI в тому випадку, якщо у пацієнта дійсно високий ІМТ + цукровий діабет другого типу. Але остаточне рішення приймає наш баріатричний хірург тільки після предметної консультації, додаткових обстежень та оцінки всіх показань, протипоказань і ризиків.

Можливі ускладнення операції SADI

Як і при будь-якому хірургічному втручанні, після операції SADI є певні ризики. До ранніх ускладнень відносяться кровотечі, розходження швів, інфікування операційної рани, тимчасову непрохідність кишківника. Для мінімізації цих ризиків потрібно дотримуватися базових правил відновлення, в тому числі щодо харчування, а також перші кілька днів перебувати в стаціонарі — під контролем медичного персоналу.

До специфічних пізніх ускладнень саме для операції SADI відносяться:

• виражений дефіцит мінералів і вітамінів, включаючи розвиток анемії та інших проблем зі здоров'ям;
• стеаторея, тобто кал з високим вмістом жирів (зазвичай проблема вирішується завдяки корекції харчування);
• демпінг-синдром — потрапляння неперетравленого цукру та швидких вуглеводів в тонкий кишківник, що викликає здуття, спазми, нудоту, діарею тощо. Контролюється за допомогою дієти, нерідко з часом організм сам адаптується до нової будови ШКТ;
• до більш рідкісних ускладнень відноситься рефлюкс.

Протипоказання до SADI

Біліопанкреатичне шунтування — це потужна та ефективна операція, але разом з тим досить складна й «агресивна», що обумовлює обмеження для її виконання деяким пацієнтам. До абсолютних протипоказань для SADI відносяться:

• важкі психологічні розлади;
• алкоголізм або наркотична залежність;
• важкі патології печінки, легенів чи серця;
• онкологія в активній фазі;
• серйозні порушення згортання крові.

Основні відносні протипоказання:

• запальні патології ШКТ;
• хронічна ниркова недостатність;
• важкий перебіг гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (рукавна резекція при SADI може посилити неприємну симптоматику).

Важливо! Після SADI необхідний довічний прийом вітамінно-мінеральних комплексів. Також потрібно періодично здавати аналізи, щоб виключити дефіцити в організмі або виявити їх якомога раніше. І це суворі вимоги, які не можна ігнорувати. Якщо такої готовності та/або можливості у пацієнта немає, то це теж можна вважати протипоказанням. У подібному випадку доцільно розглядати альтернативні баріатричні втручання, наприклад, рукавну резекцію, мінігастрошунтування або класичне шунтування (за Ру).

Харчування після операції SADI

Відразу після операції необхідне поетапне введення продуктів різної консистенції в раціон. Перші дні допускається тільки рідина (вода, несолодкий чай, прозорі бульйони). Потім вводяться рідкі та пюреподібні страви (крем-супи, йогурти, каші на воді, протерті овочі). Через 1-2 тижні — напівтверда, а після й тверда їжа. Їсти потрібно малими порціями, повільно й ретельно пережовуючи.

Надалі важливо дотримуватися наступних рекомендацій:

• дробне харчування — до 5-6 разів на день;
• відмова від пиття прямо під час їжі — краще за пів години або через 30 хвилин після харчування;
• обов'язковий контроль білка — в день потрібно з харчуванням отримувати від 60 до 100 грамів білка. Якщо не вдається набирати їх з їжею, то потрібно пити добавки (білкові коктейлі);
• обов'язковий прийом вітамінів і мінералів — перш за все залізо, кальцій, група B, вітамін D і мультивітаміни.

Рекомендується також обмежити або відмовитися зовсім від смаженого та жирного, швидких вуглеводів (булочок, солодких напоїв тощо), оскільки вони підвищують ризики розладів травлення. Під забороною алкоголь.

Детальні рекомендації щодо харчування після операції нададуть наші баріатричні хірурги.